糖尿病、尿毒症、慢性病相關訊息

【前言】
　　門診常會遇到學校體檢報告異常的學童前來就診，尤其以血尿及蛋白尿的問題最為常見。體檢報告出現「紅字」，家長難免會擔心。根據大規模的調查，兒童血尿的盛行率約為3%至6%，蛋白尿的比率約為10%。因此，兒童血尿及蛋白尿的情形其實並不少見。

【兒童無症狀的血尿大多為良性】
　　血尿的定義是指在顯微鏡檢查下，有超過五個紅血球以上（＞5RBC/HPF）。兒童血尿以無症狀的顯微鏡下血尿最常見，需透過尿液鏡檢才會發現，且大部分的孩子皆為良性。
　　相對而言，肉眼可見的血尿，則暗示著更嚴重的疾病。值得一提的是，某些情況下也會造成有如血尿顏色，如横紋肌溶解症、食物（如紅龍果）、藥物或嬰兒結晶尿。
　　詳細病史和理學檢查是就診時的第一要務，包括孩子的生長發育、有無受傷撞擊（千萬不能輕忽兒虐的可能）、有無解尿疼病或排尿困難、長期使用藥物、家族有沒有腎臟或泌尿道的疾病史等。
　　短時間的血尿，家長不需要太過擔心，惟有血尿持續超過一個月以上的孩子才需要更進一步的檢查，檢查的項目包括血壓、腎臟超音波、腎功能、自體免疫血清及是否同時存在尿蛋白或泌尿道感染等。
　　另外，高尿鈣症也是兒童血尿常見原因之一，需要檢驗尿中的鈣及肌酐酸的比值，這些病人常常家族也會有結石或血尿的病史。
　　真正要特別留意的是腎絲球腎炎（glomerulonephritis），可能出現血尿同時併有蛋白尿、腎功能受損、水腫、高血壓及關節病變等症狀。一旦腎功能嚴重受損，可能會危及生命，因此這些病人務必轉介至小兒腎臟專科醫師作更進一步的治療。

【蛋白尿要當心腎病症候群】
　　正常的尿液不應存在蛋白質，當尿液中出現蛋白物質即為蛋白尿。根據常用半定量法的尿液試紙來作嚴重度區分：1價至2價為輕度，3價及4價為重度蛋白尿。許多檢出輕度蛋白尿的孩子在隔一段時間再測時，蛋白尿會轉為陰性，此為暫時性的蛋白尿，可能是發燒、運動後、脫水或情緒壓力造成。
　　當病人間隔一至二週，連續測得三次以上的蛋白尿，即為持續性的蛋白尿。除了某些病人是當身體直立時的姿勢性蛋白尿的良性疾病外，其他持續性的蛋白尿都不可掉以輕心，尤其是前文所提及的腎絲球腎炎（血尿合併蛋白尿）及腎病症候群（嚴重蛋白尿）。
　　所謂的腎病症候群，是指身體中的蛋白質持續從尿液中流失，造成低白蛋白血症、水腫及高脂血症，進而造成身體的傷害。蛋白質是人體內最重要的物質，體內若缺乏免疫球蛋白，各種嚴重感染就有可能入侵身體；同時蛋白尿若沒有良好的控制，也會導致腎功能的惡化。

【治療及追蹤】
　　造成兒童血尿及蛋白尿的原因很多，大部分的孩子都屬於良性。只要配合追蹤，及早發現潛在的腎臟疾病，積極治療，切勿服用來路不明的藥物，才是維護孩子健康的正確方法。

https://www.top945.com.tw/celebrity_Data.asp?ID=170  康軒

常在開學後不久，會有焦急的家長拿著尿液篩檢異常的報告，向醫師詢問有 
關血尿的問題，這些學童經檢查後，並無顯著病因，只是輕微顯微性血尿， 
大部分不須治療，只要定期追蹤即可。 
其實國內自從 自1990年起，推廣國小學童尿液篩檢以來，許多孩童被發現有血尿或蛋白尿的情 形，但不見得有臨床症狀。。 。

血尿的定義，是尿液經離心後，在高倍顯微鏡下 有大於5顆紅血球；但學校的尿液篩檢，只是用試紙作潛血反應，

沒有顯微 鏡下紅血球型態及數目的判讀，所以若試紙檢測有潛血反應，必須再配合顯 微鏡的檢查。 
潛血反應會受到藥物、氧化物質、清潔劑、檢體放置過久、尿液細菌等因素 影響；

另外，有些藥物或食物也會造成尿液染色，但不見得有紅血球，也必 須排除。

尿液篩檢時尿液依採集的時間及方式，可提供不同目的診斷之用：尿液常規檢查，

包含三類檢查：目測檢查、生化試驗、及尿液沈渣鏡檢

1顏色：正常尿液顏色從淡黃色至琥珀色不等
2濁度：正常尿液呈透明狀，正常有時也會有些磷酸鹽或尿酸沈澱，或因來自尿道口和生殖道的粘液影響，使尿液稍呈混濁狀。 
3比重（specific gravity）：正常約在1.003 - 1.035之間。 
4 pH 值：即酸鹼值,正常值約在 4.5 - 8.0 之間。
5 蛋白質：尿蛋白檢測是一般作尿檢驗中的主要測試目的之
6葡萄糖：一般血糖每100毫升血液超過180毫克時，葡萄糖即會出現在尿中,有些糖尿病兒童因此而早期獲得診斷。
7酮體：當體內糖類代謝出現障礙尤其是酸中毒時，會形成酮體。正常人尿中試紙測驗應是陰性反應。 
8膽紅素：阻塞性黃疸或肝炎時，尿中會有膽紅素可以偵測到。
9尿膽素原：溶血性貧血時尿中尿膽素原會增加。 
10潛血反應：當尿中出現血尿、血色素、肌紅蛋白時，皆可經由潛血測試測出陽性反應。
11亞硝酸鹽：當尿中亞硝酸鹽測試陽性時，即測知尿中具有相當數量的細菌存在。
12尿液中含有少數固形物，可以利用離心的方式取得，稱之為尿沈渣，主要為腎臟或泌尿道的上皮細胞、血液循環細胞、

或在腎小管或集尿管所形成的圓柱體等，甚至微生物、寄生蟲、腫瘤細胞等.是腎臟病變相當重要的指標。

二 血尿:

　　血尿的發生率約為0.5％～5％，分成肉眼可見的血尿及顯微性的血尿。所謂肉眼可見的血尿並不一定說看到紅色的尿就是血尿，

有些食物及藥物會影響尿液的顏色，如甜菜、抗結核藥物等。顯微性的血尿就是指尿液裏有肉眼看不見

，而顯微鏡檢查可發現高倍鏡視野內有超過五個以上的紅血球。有兩種情形都可稱為血尿，一種是潛血陽性，

這是用試紙驗出來的；另一種是尿中有紅血球若干顆，這是用顯微鏡檢查的結果。學校的尿液篩檢，只是用試紙作潛血反應.
　　

兒童引起血尿常見的原因區分為下列數項：

1腎絲球腎炎：包括像感染後腎炎、遺傳性腎炎、過敏性紫斑症、IgA腎病變等.
 2高尿鈣症;患童因尿中含鈣量太高，會出現間歇性血尿與解尿疼痛。有些疾病如副甲狀腺機能亢進、維他命D中毒或遠端型腎小管酸血症的病人等容易造成高尿鈣症。有時會引發腎結石、輸尿管及膀胱結石
3家族性血尿：良性家族血尿，只要定期追蹤即可；如果是有聽力障礙、腎臟功能變差的家族史，最好接受腎臟切片檢查來排除較為嚴重的遺傳性腎病。
3外傷、異物：如撞擊到腰部及膀胱外傷
4先天性腎臟結構異常：如游離腎、水腎症、多囊性腎、尿路畸型等.
5其他因素︰像是腎腫瘤、過敏性紫班、紅斑性狼瘡、或是藥物、激烈運動(包括騎車、跑步 )等等.
　　許多的顯微性血尿會自動消失。根據統計，顯微性血尿的病人在1年後追蹤時，有63％的病人其血尿已自動消失。5年時仍有血尿的比率只剩7.6％。

三 尿蛋白:
檢驗報告有尿蛋白可能是偽陽性，或只是暫時性蛋白尿。鹼性尿，濃縮尿液，血尿，服用PENICILLIN, SULFONAMIDES 等藥物，

或尿中混有精液，陰道分泌物，會呈偽陽性反應。相反的，稀釋尿液，或尿蛋白為非白蛋白，或低分子量時，則會呈偽陰性反應。
正常人每天從尿中排出之蛋白質應少於150毫克，尿液試紙蛋白檢驗應呈陰性反應。蛋白尿的嚴重程度可以用尿液試紙做半定量測定. 
尿蛋白反應呈陽性時，有許多可能性：

一、蛋白尿偽陽性：當尿液過鹼、尿液太濃或尿中有血時，有時會使尿蛋白反應呈陽性，但不一定真有超過正常量的蛋白尿存在。   
二、暫時性或功能性蛋白尿：在劇烈運動後、洗澡後、發燒、急性感染、突然暴露於寒冷的環境、有精神壓力時、月經時、心臟衰竭、癲癇發作等狀況
三、體位性（站立性）蛋白尿：蛋白尿只在站立時出現，通常是暫時性的，但也有少數人可呈持續性蛋白尿，十至二十年才逐漸消失。
四、間歇性蛋白尿：蛋白尿時有時無，但無其他全身性或腎臟疾病，腎功能隨時間變壞的機會不大。
五、持續性蛋白尿：即每次尿液檢查都有蛋白尿存在，多為腎臟或泌尿道（輸尿管、膀胱、尿道）疾病所造成，病因可是腎臟或泌尿道原發性疾病，

也可是其他器官疾病或毒、藥物對腎臟或泌尿道的影響

四 結論:
　　血尿或蛋白尿常是腎臟或其他泌尿道器官出問題的第一個警訊，千萬不可等閒視之。如有這些情形，請盡快找腎臟科醫師幫忙，千萬不要誤信偏方，

延誤治療，以免遺憾終身。

副甲狀腺不斷升高500-1000-2000-3000若不積極去處理他到底病患臨床會出現那些症狀？

這篇文章提供大家參考～

https://l.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.greencross.org.tw%2Fdialysis%2Fhyperparathyroidism.htm&h=ATMJda06_keBKzDmlj3c9DBg_a74UIvzt34o5-hY73B3w3qQzev_S0O5k1BALYnnGyhTbYFDlKezEhpUpNuuQ4gFR_RX_835ELbayfsyYBhJzGv73djqjXoyjTzGCrLyc4qKjPycRXkQhOk1q-mDZQkWtz5EIbZzU8ZWSlrafeyyMMju1kjwqwMfXW7Q8cacLHwDom64ck9aU2j_A4ucMsI1RvEcBLBEZn5Vee83Fw7nDQMKPLmAnVcnrZzU4KUUL_sf0TVU-ndaXrGKVk-QPuCm0XX-GrjeI7TFucsK984

由於副甲狀腺素(I-PTH)升高，會導致細胞內的鈣濃度升高，產生全身細胞器官機能不良。現將副甲狀腺機能亢進的腎友容易發生的病症略敘於下:
一、關節炎(Arthritis, peri-arthritis)
二、骨頭痛(Bone pain)
三、肌病變及肌肉無力(Myopathy & muscle weakness):近端肌無力、萎縮，無法爬樓梯或從坐著站立起來。
四、肌腱自動斷裂(Spontaneous tenden rupture)
五、皮膚癢(Pruritus)
六、轉移性軟體組織鈣化(Metastatic calcification)
七、血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死(Calciphylaxis)
八、骨骼變形(Skeletal deformity)
九、成長遲緩(Growth retardation)
十、貧血(Anemia): 骨髓纖維化所致。
十一、心臟病變 (Cardiac abnormalities): 使心臟前壁變厚，心肌細胞間質纖維化。使心臟變大，收縮無力。
十二、中樞腦神經病變(CNS disturbance):失眠等症狀。
十三、免疫功能不全(Immune deficiency): 容易感冒及感染。
十四、脂肪代謝異常(Lipid abnormalities): 會使得三甘油脂(TG)及低密度脂蛋白(LDL)升高。高密度脂蛋白(HDL)下降。
十五、性功能異常(sexual dysfunction): 類似周邊神經病變。
 

http://www.greencross.org.tw/dialys…/hyperparathyroidism.htm

長庚醫院腎臟科教授林杰樑醫師  副甲狀腺機能亢進的發病機制                                                                                                                                         

   一般人當腎功能由正常損壞到25%(ml/min)時，身體中的鈣磷即發生不平衡的情形，腎友們會有低血鈣及高血磷症發生，同時副甲狀腺素(I-PTH)也逐漸升高，促使骨頭溶解釋出鈣平衡低血鈣症。但由於腎繼續衰竭，因此磷會無法排除而持續堆積升高，鈣也因維生素D3無法經腎活化，而持續低鈣血症。因此副甲狀腺素會持續上升，直到腎功能剩下不到5%(ml/min)，開始透析治療時，許多腎友血中副甲狀腺素濃度都很高，己經發生副甲狀腺機能亢進(hyperparathyroidism) 及相關全身性病變，而不自知。磷本身即會直接刺激副甲狀腺細胞增生及分泌，使其基因表現，因此高血磷較低血鈣更會影響副甲狀腺機能亢進的發生。副甲狀腺素分泌升高的同時，也會直接刺激副甲狀腺細胞增生，使得的維生素D3接受器減少，故副甲狀腺素(I-PTH)高於1500以上時，往往無法以藥物(活性維生素D3, calcitriol)加以治療。同樣的，有任何一粒副甲狀腺大於1公分或0.5立方公分或0.5公克或副甲狀腺有有血管供應血液時，代表副甲狀腺有結節狀增生(nodular hyperplasia)，都不容易以藥物(活性維生素D3, calcitriol)加以治療。

副甲狀腺機能亢進的臨床症狀

   許多得到副甲狀腺機能亢進的腎友是沒症狀的，須靠定期檢查，才能早期發現早期治療。相對的許多腎友卻有嚴重的併發症如纖維囊狀骨炎(osteotitis fibrosa cystica)等，在透析治療不久即發生。由於副甲狀腺素(I-PTH)升高，會導致細胞內的鈣濃度升高，產生全身細胞器官機能不良。現將副甲狀腺機能亢進的腎友容易發生的病症略敘於下:

一、關節炎(Arthritis, peri-arthritis)

二、骨頭痛(Bone pain)

三、肌病變及肌肉無力(Myopathy & muscle weakness):近端肌無力、萎縮，無法爬樓梯或從坐著站立起來。

四、肌腱自動斷裂(Spontaneous tenden rupture)

五、皮膚癢(Pruritus)

六、轉移性軟體組織鈣化(Metastatic calcification)

七、血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死(Calciphylaxis)

八、骨骼變形(Skeletal deformity)

九、成長遲緩(Growth retardation)

十、貧血(Anemia): 骨髓纖維化所致。

十一、        心臟病變 (Cardiac abnormalities): 使心臟前壁變厚，心肌細胞間質纖維化。使心臟變大，收縮無力。

十二、        中樞腦神經病變(CNS disturbance):失眠等症狀。

十三、        免疫功能不全(Immune deficiency): 容易感冒及感染。

十四、        脂肪代謝異常(Lipid abnormalities): 會使得三甘油脂(TG)及低密度脂蛋白(LDL)升高。高密度脂蛋白(HDL)下降。

十五、        性功能異常(sexual dysfunction): 類似周邊神經病變。

    鈣磷乘積及血磷濃度是決定是否會有轉移性軟體組織鈣化的關鍵，軟體組織鈣化如造成心臟血管鈣化，則會造成死亡率上升。根據1998年Black氏在AJKD發表的報告顯示血磷大於6.5，則死亡率升高27%。同樣的，鈣磷乘積大於65，則死亡率升高34%。事實上，透析腎友的死後解剖，有高達60%的腎友有心臟血管鈣化的現象。甚至鈣磷乘積在介於55-60之間，即會有透析腎友僧帽辦鈣化發生。最近的研究證實鈣磷乘積越高，心臟血管死亡率越高(JASN 1998; 9: 325)。因此，須維持鈣磷乘積小於55以下，才安全。

副甲狀腺機能亢進的治療

美國腎臟科醫學會1994年建議，維持血中副甲狀腺素(I-PTH)濃度在60-200之間。

一、輕度到中度副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在200-600之間，可用口服活化維生素D3，每週三次，每次0.5到2.0 ug。睡覺前空腹口服活化維生素D3可以減少高血鈣或高血磷發生。

二、中度到重度副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在600-1200之間，可用注射活化維生素D3，每週三次，每次2.0到4.0 ug。此時可使用活化維生素D3脈衝式治療每週二次或口服活化維生素D3的同形物(Paricalcitol, Doxercalciferol)，以減少高血鈣或高血磷發生。

三、重度到極重度副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在1200-1800之間，可用注射活化維生素D3，每週二到三次，每次4.0到6.0 ug。

四、極重度以上副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在1800以上，可用注射活化維生素D3，每週二到三次，每次6.0到8.0 ug。可考慮手術或局部副甲狀腺酒精注射治療。

在活化維生素D3治療時，要特別注意維持鈣磷乘積仍須小於60以下，以預防組織血管鈣化發生，如果超過65，則須暫時停藥一週。直其到下降60以下，才可再給藥。

副甲狀腺機能亢進手術及局部副甲狀腺酒精注射適應症

手術的方法差異很大，但是否成功主要決定於外科醫師的技術，而非使用的方式。

一、副甲狀腺素非常高或骨切片已經有纖維囊狀骨炎變化。

二、排除鋁中毒引起骨病變的可能。

三、符合下列任可一項:有任何持續性高血鈣、鈣磷乘積大於70、嚴重皮膚癢、骨折、骨變形、或皮膚因血管鈣化壞死，都可考慮手術治療。

四、局部副甲狀腺酒精注射較手術，危險性較低。是否成功主要決定於醫師的技術。

副甲狀腺機能亢進的腎友手術後，因骨頭大量吸收鈣質，經常會發生骨頭飢餓症候群(Bone hungry syndrome)，會有嚴重低血鈣(<7.0 mg/dl)、抽筋、心律不整發生。須在手術前5天，給予活性維生素D3，每天口服0.5-1 ug或每次透析後注射1.5-2.0 ug。手術後，持續使用到血鈣恢復正常為止。同時也可以飯前或飯後一小時投予鈣元素1-2公克。副甲狀腺機能亢進手術及局部副甲狀腺酒精注射後，約有1/3的腎友覆發，故仍須做好鈣磷的控制。

副甲狀腺機能亢進的預防

一、預防性的給予活化維生素D3，維持副甲狀腺素(I-PTH)小於200以下、但大於60。如副甲狀腺素(I-PTH)有異常，則須追蹤檢查。

二、維持血磷小於5.0-5.5以下，但大於2.5。

三、鈣磷乘積小於55以下。(AJKD 2000; 6:1226-37)

四、限制高磷食物，使用新的磷樹脂結合劑(Renagel) 或鐵、鎂磷結合劑。