糖尿病、尿毒症、慢性病相關訊息

肌肉抽筋的疼痛相信很多人”偶而”都體驗過，但是對於一些洗腎病患，抽筋卻是經常性夢魘。洗腎病患的抽筋尤其好發於半夜睡覺及洗腎洗到一半的時候，輕者痛個幾分鐘，重者造成肌肉嚴重受傷好幾天無法走路。

為何洗腎病患抽筋的比率比正常人高很多？而且一旦抽起筋來，也比一般人來得疼痛跟嚴重。仔細思考，洗腎病患實在擁有太多會造成抽筋的原因了，包括：水分堆積太多造成洗腎脫水時掉血壓、尿毒沒洗乾淨造成的神經病變、電解質不平衡（低血鈣、高血鈉、低血鈉、低血鉀等）、甚至一些中樞神經的病變(顱內出血、中風、鋁中毒)、透析不平衡症候群、及暴露在一些易導致抽筋的藥物，像是青黴素、鋰鹽、支氣管擴張劑等，都容易導致抽筋。但以上的原因，其實你的主治醫師都可以很容易從你的一些抽血數值，及其他症狀看出，然後給你一個最正確的診斷跟治療，通常會得到滿意的答案，解除你的抽筋困擾。但是在筆者本身的臨床經驗，發現有很多的病人並沒有上訴的那些情形，但是依然飽受抽筋的困擾。他也跟他的洗腎醫師反映很多次，但依然得不到一些滿意的答案跟治療。相信全世界的腎臟科醫師都曾碰到這樣的困擾，根據國外一些最新發表在腎臟醫學雜誌，針對不明原因的洗腎抽筋病患研究報告，有一些有效又安全的治療方法，筆者使用在自己的洗腎室病患也有明顯的改善，這邊提供給洗腎病患及腎臟科醫師參考。

由於洗腎病患水溶性維他命很容易在洗腎過程中流失，加上飲食攝取的不足往往容易造成水溶性維他命的缺乏，其中的維他命C跟肌肉的抽筋息息相關。在國外的文獻報告，容易抽筋的洗腎患者往往有著明顯的維他命C缺乏症，更有許多的報告指出適量的維他命C補充的確有改善洗腎病患抽筋的頻率跟強度。最新的一篇研究指出每天合併使用維他命C跟E的治療（維他命 C每天250毫克 維他命E每天400毫克），共治療8週後有97%的抽筋病患都有明顯改善，單獨使用維他命C和E也有改善的效果，但合併使用效果最佳。

台灣目前有將近七萬人口，因為尿毒症必須接受每週三次的血液透析治療。尿毒症大部份還是因為慢性腎衰竭引起，傳統治療慢性腎病變比較偏於防守：控制血糖、血壓、血脂肪、貧血等，以減緩殘餘腎功能衰退的速度。攻城式療法與傳統療法的差異在於：除了嚴守傳統療法的防守性外，更加策略性、全面性、前趨性與積極性，不只保持殘餘腎功能，更企圖搶救一定比例失去的腎功能。

    關於慢性腎衰竭的攻城式療法與傳統觀念差異，有下列幾點的提醒：

一、     更積極的腸胃道排毒策略：新的口服奈米科技活性炭藥物(AST-120,Kremezin)，可在腸胃道吸附一定比例的尿毒素，明顯改善尿毒症狀。根據日本文獻資料可延緩洗腎時間約二十一個月。除活性炭外，補充足量腸道益菌也明顯有助腎功能，源於改善便秘後，增加腸道的排毒

•     新的營養策略: 蛋白質是代謝成尿毒素的元兇，傳統衛教觀念在慢性腎衰竭飲食必須嚴謹限蛋白，此策略像是兩面刃，一方面減少尿毒的產生，一方面造成人體營養不良、貧血加劇，進而加速腎功能衰退。攻城策略是使用低尿毒性氨基酸營養品(如Ketosteril Tablets)，取代不足蛋白營養，可明顯改善腎功能。

•      更積極的水分補充策略: 強迫性的靜脈灌水與利尿，此療法以往使用於腎功能不全，但必須接受顯影劑注射檢查時，往往會使用這樣的方法去“沖洗”腎臟避免急性腎傷害。定期運用這樣的強迫性利尿也能減緩尿毒的累積速度。另外，將口服的弱鹼性飲水列為藥物處方般定時定量，用更強迫方式確定病患每日攝取足夠的水分，是相當重要的攻城式水分策略之一。

•      階梯式的紅血球生成素補充策略:貧血是造成慢性腎衰竭腎臟功能快速衰退的重要原因，攻城式療法往往在輕微貧血時，就開始小劑量紅血球生成素之治療，隨著時間慢慢增加劑量之階梯式策略,以期將貧血對腎臟的破壞降到最低。
• 更積極的降血脂策略:對於過高的血脂肪病患或是對口服降脂肪用藥反應不佳者,可使用更積極的雙重過濾血漿離析術(DFPP ,Double filtration Plasmapheresis)，確保血液循環通暢以減緩腎臟衰退速度
• 永祥診所攻城式療程（慢性腎衰竭之完整療程）

當腎功能持續衰退，最後進行到末期腎病變而開始常規洗腎時，會出現許許多多不同皮膚病灶，因為其中許多疾病都跟搔癢有關，許多腎臟科醫師往往沒去進一步鑒別診斷，通通告訴病患是尿毒性搔癢症，事實上有些跟尿毒性搔癢症相關有些無關，常見尿毒症的皮膚疾病如下：

一、尿毒相關乾燥性皮膚炎：

這在尿毒症患者相當常見約有50-80%腎友會發生。

皮膚會出現非常嚴重的乾癢與龜裂。比起一般老年人冬季乾燥性皮膚炎更加嚴重，

尤其容易出現在四肢伸側，皮膚大大小小魚鱗片狀的乾裂，皮膚就像乾裂的非洲大地般，腹部、胸前容易出現大量脫屑，

其主要是皮膚角質細胞的破壞與細胞間脂質大量流失而導致皮膚無法保持水份，

皮膚屏障出現間隙容易導致感染發炎情形，治療方向除了增加透析清除率、急性期抗組織胺的症狀治療外，

最重要的是平日要塗抹保溼乳液，一般的保溼乳液往往只有保溼功能，往往效果不彰，

需要特殊功能之醫用保溼乳液（如含表皮生長因子EGF、神經烯胺類）以修補受損的表皮完整性。

二、皮膚異常色素沉著：

常見尿毒症的皮膚顏色異常沉著如下：

（一）皮膚變黃︰往往跟食物色素有關，攝取過多含胡蘿蔔素的天然食物，如胡蘿蔔、木瓜、南瓜、芒果、蘆筍等。

                                                              只要暫停攝取通常一週內皮膚顏色會恢復。或是肝功能異常或溶血導致黃疸，此時要針對不同原因治療黃疸。

（二）皮膚變黑：水質或食物含重金屬過高、光過敏、鐵質過高、或因體質因素產生的的β黑色素刺激素增生都會導致皮膚變黑。

                                                                改用生物適應性較好的人工腎臟、改進洗腎水質、減少重金屬食物攝取、減少鐵劑與日曬是努力的方向。

（三）皮膚變白：通常是因為貧血導致減少透析血液流失，補充足夠的鐵劑、維生素B群、葉酸、紅血球生成素。

                                                              另外有些皮膚的黴菌感染所造成的皮膚汗斑也會讓皮膚出現局部變白，此時需治療黴菌感染。

三、皮下出血與瘀青

腎友之所以容易出現皮下出血除了跟每次洗腎的廔管穿刺受傷外，

最常與腎友的抗凝劑使用過量、服用過多的促循環藥物與保健食品（如阿司匹靈、銀杏、魚油）相關，

務必請醫師把所有服用的藥物保健食品請醫師看過。也有高齡之腎友是因為尿毒症慢性發炎與老化造成血管的脆性所導致，此時補充足夠的抗氧化劑（維生素C、E、兒茶素、花青素、葡萄子）是有幫助的。

四、鈣敏症

鈣敏症是一個非常可怕的洗腎相關皮膚疾病，

主要原因是因為血管內鈣離子大量沈積、刺激血管內皮增厚與鈣化，導致終末梢血管堵塞，造成無法癒合的潰瘍與感染，

一旦傷口感染往往導致截肢或敗血症，有些文獻統計一年存活率只有45%。治療方法除了傷口外科照顧外、

控制血中鈣、磷與副甲狀腺、增加中大分子尿毒的清除率、使用血液透析過濾術、副甲狀腺切除、腎臟移植都是治療方向。

五、後天突出性毛囊炎(尿毒痘)

這是典型的尿毒性搔癢症出現的皮膚病灶，容易出現在四肢、前胸、後背、頭皮、臉部

表皮出現一粒粒突出性、中央出血、脫屑結痂的巨癢結節。

尿毒性搔癢症的發生實為複雜之多因子，包含：尿毒過高、乾燥性皮膚炎、對洗腎相關設備藥品之過敏、高血磷、高血鈣，

副甲狀腺亢進、周邊神經病變、毛囊炎等皮膚之慢性發炎綜合症狀。

除了增進透析清除率與矯正電解質外、嚴重者往往需要使用免疫抑制治療法或是照射紫外線。

控制搔癢除了暫時的使用類固醇、抗組織胺藥膏局部塗某外，平日使用正確的醫用保溼乳液保養，也是改善症狀之重要關鍵。

六、透析水泡疾病

此類疾病通常容易在日曬處或手背腳背面出現不明的水泡，

有些跟紫質代謝相關，原因通常不明。少部分是跟藥物（四環黴素、利尿劑與酒精）或病毒感染有關，

有這類疾病腎友盡量避免日曬，另外需注意傷口之照顧。

七、腎因性纖維化皮膚病變

 這類皮膚疾病很類似硬皮症的患者，一開始在手腳處出現搔癢性硬化紅色斑塊、

病灶逐漸往脖子與臉部擴散，嚴重者導致手關節僵硬欒縮，皮膚像橘子皮一樣粗糙硬化無彈性，

隨著時間越來越硬還會影響到廔管與打針之難度，通常無特殊有效之治療，可使用醫用乳液減少疼痛、搔癢與不適感。

八、尿毒素皮膚結晶（尿毒霜）

這類疾病通常出現在尿毒素很高的腎友，皮膚大量出現搔癢、白色或淡黃色粉末狀的細細有異味沉澱物，俗稱尿毒霜。

通常是尿素的結晶與角質的脫屑，會出現在臉部、胸部、四肢。在適當透析後症狀通常會明顯改善，

平日使用醫用乳液保養皮膚可避免症狀之惡化。

九、類澱粉沉著症 

這類疾病通常出現在洗腎超過十年以上的腎友，且常常合併有手麻的腕隧道症後群。

皮膚會出現一粒粒細小過度角質化的凸起顆粒，好發於四肢、通常是中大分子尿毒β2微球蛋白在皮膚沈積的病灶，

使用生物適應性較好的人工腎臟、增加中大分子的清除率、血液透析過濾術、腎臟移植是減緩發病的方法。

十、尿毒指甲病變

 許多腎友指甲會出現翻甲與甲床下月牙白擴大造成指甲變成兩種顏色（俗稱半半甲）

通常是甲床的水腫與結締組織改變，與尿毒破壞甲床與水溶性維生素B、C缺乏相關，

可增加透析清除率並補充足夠的維生素B、C可改善症狀

尿毒性相關的皮膚病灶相當多且複雜，腎友於平日要相當重視皮膚的清潔與保養，

每日洗完澡後使用正確的保養乳液。一般美粧店常用的保濕乳液往往只有保濕功能，無法兼顧保濕、

淡斑、修復、止癢、消炎等多重肌膚之需求，而醫師常開的止癢類固醇或是抗組織胺藥膏，

只適合於急性期使用，不適宜大面積經常性塗抹，最好使用腎友專用的醫用保養乳液來做平日之肌膚保養。

此外並多多自我觀察自己的皮膚狀況（若你不自己告訴醫師，通常醫師不會觀察到你皮膚的異常）一旦出現不正常的皮膚病灶務必告訴醫師尋求正確之診斷與治療方式。